初診予約フォーム

以下の内容にご了解いただける方は、初診予約フォームに必要事項をご記入ください。

カウンセリング、心理検査、セカンドオピニオン、家族相談等をご希望の場合は自費診療となりますので、その旨をご記入ください。

また、当院ではチーム医療を重視しておりますため、心理士のサポートをご希望の場合でも、児童精神科医の初診は受診していただくことになります。

◆診療対象
主に児童思春期(19歳未満)のお子さん

◆​初診日
毎週水曜・木曜日の14時30分
(授業時間や勤務時間と重なってしまいますが、時間を確保する都合によりこの時間帯に設定させていただいております。この時間以外の初診はお受けすることができませんのでご了承ください。)

◆初診​予約料
初診に十分なお時間(〜60分程度)を確保させていただくために、保険診療とは別に初診予約料のお支払いをお願いしております。また、再診の場合でも、長めの診察(~20分程度)をご希望の方や、英語対応が必要な方も予約料が必要となります。この予約料は厚生局からの許可を得て実施しておりますので、混合診療扱いとはなりません。

初診予約料(18歳未満)

16,500円(税込)

初診予約料(18歳以上19歳未満)

22,000円(税込)

再診予約料・翻訳料(英語対応等)※注1 5,500円(税込)

※注1 翻訳料(英語対応等)が適応となる場合とは、英語を使用した診察、ご両親・ご家族への英語対応、インターナショナルスクールや職場への英語対応の一つでも当てはまる場合には再診時に毎回お支払いいただくこととなります。


◆予約の流れ
1)初診フォームの必要事項を記入の上、送信してください。
2)概ね3日以内にメールで初診日をご提案させていただきます。
3)2日以内にお返事をいただきましたら予約日を仮予約させていただきます。もし、2日以内にお返事をいただけない場合には、自動的にキャンセルとなりますのでご注意ください。
4)初診予約料の振り込みが確認できましたら、ご予約が確定となります。

◆キャンセルについて
初診のキャンセルは基本的にお受けできません。そのため、初診予約料は予約が成立した時点でその後の返金はいたしません。

◆初診予約日の変更について
初診予約日時の変更は1週間前まで1度のみ可能ですが、その期間および回数を過ぎると初診予約料はキャンセル料としてお支払い頂きますことをご了承ください。

※予約状況についてはトップページのNEWSをご確認ください。

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初診は19歳未満までのお子様のみとさせていただいております。

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今現在通われている医療機関があれば、ご記入の上、紹介状をご持参ください。ない場合は「無し」と記入してください。

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学齢期のお子様の場合は必ずご記入ください。

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連絡のやりとりをされる方のアドレスをご入力ください。
メールが届かない事象が発生しているため、@hotmail.co.jp以外のアドレスをご記入下さい。

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午前
AM
午後
PM
診療時間

午前 AM 9:30  〜12:30
午後 PM 14:30〜18:00

休診日

※心理士によるカウンセリング等は、上記以外の日時でも実施しています。

Contact
03-6384-2515

※初診の方は「初診予約フォーム」からご予約ください。
※If you would like to make an initial apointment,please fill out the "Initial Consultation Form".